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  • ①相談したいことは何ですか？症状がある方はいつ頃からですか？

  • ②①について他の医療機関を受診されましたか？または通院されていますか？

  • ③現在、もしくは以前に他医院に通院・入院したことはありますか？

  • ④希望する診療を下記よりお選びください

  • ⑤当院を知ったきっかけを教えてください

  • ⑥ご連絡可能な時間帯をお選びください

  • ⑦その他ご質問等ありましたらご入力ください

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